補陽還五湯誤用的教訓！

圖片來源：嚐百草，採眾方 http://spbcm.cmu.edu.tw/ccmp/d/d0118.htm
補陽還五湯一方典出清代名醫王清任所著之《醫林改錯》。原方劑量為「黃耆生四兩，歸尾二錢，赤芍一錢半，地龍一錢，川芎一錢，桃仁一錢，紅花一錢。」主要功效是補氣，活血，通絡。教科書上特別指明了腦血栓，腦溢血後遺症等適應症。也是公認治療中風後遺症的有效專方。臨床上也是醫師首選的方劑或配伍他方一起開立。

首選良方？唯一方劑？

在《血瘀痰飲文獻選集》中有這樣一個案例。72歲女性患者。猝然昏仆不省人事，繼發左側肢體偏癱。醫院診斷為腦栓塞。住院治療月餘，證狀緩解出院。就診時，神智清楚但語言蹇塞，口角流涎，左側肢體癱瘓，頭昏口苦，二便自調。苔白而膩，脈弦滑。作者出頭羚角鉤藤湯加味化痰開竅之品後，與延燒立，流涎得止，但肢體癱瘓未見好轉，改與補陽還五湯加減。方中黃耆30克(折合臺兩約8錢，原方劑量五分之一)，餘藥用9克(折合約2錢4分)。僅服二劑後，患者周身潮熱大作，時時上衝顛頂，頭昏更甚，面赤口苦，眼睛作脹，並見左側患肢腫脹亦甚。苔黃膩，脈滑數。顯見病情反覆。明明是首選，為什麼反而病情反覆呢？

變證與辨證

方中黃耆雖僅有原方劑量五分之一，且現代藥理學研究證實黃耆有擴張血管、降低血壓作用
。但在中藥學上，黃耆仍屬補氣升陽的甘溫之品，方中諸藥，除地龍屬寒，赤芍微寒，桃仁平性以外，皆屬溫藥有溫燥之性。患者年事已高，但型體豐腴，肝陽偏旺，稍施溫藥，便易引動肝火上亢而加重病情。
《黃帝內經》：「諸風掉眩，皆屬於肝。」顛頂更是肝經循行的必經之路。黃膩苔也顯示了病情的熱化與燥化。後來作者改用龍膽瀉肝湯加平肝熄風之品，諸症好轉。

古人誠不我欺？

王清任先生治中風半身不遂，積數十年診療經驗，「細心研究，審氣血之榮枯，辨經絡之通滯，四十年來，頗有所得。」難道這樣的方劑有些偏誤嗎？我們從方名可粗略知道，王清任在立法方面重視補陽補氣。他以為人體的正氣有十分，半側偏癱(偏枯)就代表了正氣少了五分。所以將方劑命名為補陽還五湯。他發現到古代名家所論之病因、病機不外乎風、火、氣、痰之論；所立之方，俱系散風、清火、順氣、化痰之方。與他在臨床觀察到的結果有些出入，因此他認為所謂的「中風」是因為氣虛與血瘀，因此他重在補氣，兼以活血通絡。因而今日中醫認為的「中風」的病因便多了瘀一證。既然如此，為什麼又有變證呢？

 

成也黃耆，敗也黃耆

補陽還五湯首重藥味是黃耆，用以重重地補陽益氣，餘藥伍用活血通絡之品。而方中重用黃耆補氣一法，是歷代治療中風的方劑中未曾看到的。因為王清任認為半身不遂等證「虧損元氣，是其本源。」此方又有多種活血通絡藥，亦有利於腦梗塞之通栓作用。同為清代的醫家沈金鰲也在《雜病源流犀燭·中風源流》說：「中風，風乘虛而為病也。向來惟東垣主虛，而河間則主火，丹溪則主痰，似乎各異，不知惟虛也，故逆上之痰生焉。特東垣舉其本，河間、丹溪各舉其標耳。未有痰與火之發，不由於虛者也。」兩者相互應證，都在此一時期發現，中風是有虛證的。這也為重用黃耆埋下了伏筆。然而如上所述，方中藥味溫性尤多，特以黃耆為大，此藥在出血性中風患者需要謹慎使用，否則加重出血後的繼發症狀。

 

驗方、專方與對證用方

然而，上述的醫案也更闡明了一個殘酷的事實。雖然民間素有效方、驗方一說，教科書上也多有專方一詞。然而中醫治療的精神仍在「審症求因、辨證論治。」若一昧投以專方，仍有病情拖誤的可能。雖然現代醫學不興「辨證」，不如中醫體質學說的細膩，若能兩者相輔相成，將會是患者之福。

參考資料：

1. 談談補陽還五湯與腦血管意外，張壯戰，廣東省中醫院，1984 http://www.cnki.com.cn/Article/CJFD1984-REND198408002.htm
2. 血瘀痰飲文獻選集，陳永宗，蔡鴻祺，志遠書局，1988
3. 補陽還五湯，我是這麼理解的，余瀛鰲 https://kknews.cc/zh-tw/health/ovp26.html
4. 補陽還五湯，醫砭 http://yibian.hopto.org/fang/?fno=181